Roden - de top van drenthe
 
Lid worden
Geslacht:*
Voorletters:*
Achternaam:*
E-mailadres:*
Telefoon:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Rekeningnummer (IBAN):
Opmerking:
* = Verplicht veld

** Machtiging incasso contributie

Hiermee geeft u toestemming tot het automatisch incasseren van de jaarlijkse contributie. Indien u het achteraf niet eens bent met een afschrijving die op basis van deze machtiging is verricht, kunt u het afgeschreven bedrag via uw bank binnen 30 dagen laten terugboeken. De hoogte van de contributie bedraagt €5,00 per huishouden per jaar. Hierbij machtig ik de penningmeester van Wijkvereniging De Vijfde Verloting om jaarlijks vanaf 2014 het verschuldigde contributiebedrag te incasseren van het onderstaande bank-/gironummer. U kunt de machtiging opzeggen per email aan penningmeester@vijfdeverloting.nl of schriftelijk, zie adresgegevens onderaan dit formulier.

Machtiging : Vul a.u.b. uw IBAN nummer in! weet u deze niet, ga dan naar www.iban-converteren.nl

Incassant:
Wijkvereniging Vijfde Verloting
Volmachten 14
9302 DK Roden
Id Incassant: NL43ZZZ040803600000
Kenmerk machtiging Jaar-contributie Wijkvereniging Vijfde Verloting van €5,00/jaar

Nieuws

Agenda

Sponsor